Het Time Driven ABC-model toegepast op het borstkankerproces in een oncologiecentrum
Twee grote ziekenhuizen fuseerden. Eén van de gevolgen was de oprichting van een gezamenlijk oncologiecentrum. De vraag die de directie ons stelde: kunnen jullie twee bestaande borstkankerzorgpaden samenvoegen en het nieuwe pad kwalitatief en kostentechnisch optimaliseren?
Een van de meest opmerkelijke paradoxen in de medische wereld is dat aan de ene kant de nadruk op kosten en kostenreductie wordt gelegd, terwijl er aan de andere kant nauwelijks echt inzicht in de kosten van zorgprocessen lijkt te zijn. Er worden wel inschattingen gemaakt van kostprijzen, maar die blijken in de praktijk te berusten op meerdere aannames en gemiddelden. Medisch specialisten weten vaak wel wat een product oplevert in de vorm van de DBC-zorgproductprijs, maar hebben geen idee van de werkelijke kostprijs van dit specifieke zorgproduct. Besluiten over de noodzaak en toegevoegde waarde van zorgactiviteiten in een zorgtraject zijn dan ook lastig te nemen, omdat inzicht in alle processtappen en in de kostprijzen hiervan ontbreekt.
In de jaren ‘70 van de vorige eeuw heeft professor Robert Kaplan het Activity Based Costing model (ABC) geïntroduceerd. Het doel van het model is om een proces in kaart te brengen en kosten toe te kennen aan alle processtappen. Om het toepasbaarder te maken in de praktijk hebben Kaplan en Anderson hun methodiek verder verfijnd tot het zogenaamde Time Driven ABC model (TDABC). In dit systeem is de tijd de belangrijkste bepalende factor in het vaststellen van kosten. Op het eerste gezicht ingewikkelde processen kunnen op deze manier makkelijk in kaart worden gebracht. Zeker als personeelskosten (weergegeven in de vorm van tijd) zo’n groot onderdeel van de totale kosten vormen als in de medische wereld het geval is, biedt deze TDABC-methodiek uitkomst. Toen wij aan deze opdracht begonnen, waren er nationaal en internationaal nauwelijks voorbeelden in de medische wereld waar de methodiek daadwerkelijk in de praktijk was gebracht.
In een periode van vier maanden hebben we de borstkankerzorgpaden van beide ziekenhuizen geïnventariseerd. Dit op basis van de gegevens van de circa 1.000 patiënten die als nieuwe patiënt de mammapoli in een volledig kalenderjaar bezochten. Het traject dat deze patiënten doorliepen, is stap voor stap in kaart gebracht vanaf het eerste consult op de mammapoli tot (als dat van toepassing was) een jaar hierna. Hierbij bleken zes verschillende specialismen betrokken te zijn, waarvan twee ondersteunende (radiologie en pathologie) en vier specialismen die elk een eigen subtraject in de DBC-systematiek konden openen (chirurgie, radiotherapie, interne oncologie en plastische chirurgie).
Vervolgens hebben wij het chirurgische zorgtraject gedetailleerd geanalyseerd door het houden van interviews met verschillende betrokken behandelaren, verpleegkundigen en doktersassistentes. Ook is op de werkvloer gemeten hoeveel minuten men met verschillende zorgactiviteiten bezig was. Op basis van deze taakinventarisaties en de gegevens van de salarisadministratie kon een minuutprijs berekend worden. Deze vormde de basis van het TDABC model.
Niet elke patiënt doorloopt hetzelfde traject. Daarom waren gegevens nodig over precieze aantallen. Op basis van een volledige analyse van dossiers van 500 patiënten is inzicht verkregen in hoe vaak en hoeveel nieuwe mammapatiënten een bepaald aanvullend onderzoek nodig hadden, conservatief konden worden behandeld of een chirurgische ingreep dan wel andere behandelingen kregen.
Op basis van stap 1, 2 en 3 hebben we een kostprijsrekenmodel gedefinieerd dat duidelijkheid geeft op individueel patiëntniveau én op het niveau van een hele diagnosegroep. Namelijk: Kostprijs zorgtraject s= personele kosten + (% kostprijs mammografie + % kostprijs MRI + % kostprijs echo + % kostprijs PET scan + % kostprijs botscan…) + materiaalkosten + overheadkosten + kapitaallasten.
Het rekenmodel bleek een waardevol middel bij het bereiken van consensus over het samenvoegen van twee goedwerkende zorgpaden van de beide ziekenhuizen. Omdat inzichtelijk werd welke invloed bepaalde stappen in het zorgpad hadden op de kosten, was het makkelijker om gefundeerde beslissingen te nemen. Zo bleek dat het op jaarbasis niet heel veel extra zou kosten om zowel cytologie als histologie te doen, terwijl dit voor de patiënt een duidelijke meerwaarde heeft. Ook werd voor veel zorgprofessionals ineens duidelijk wat de invloed is van het doen van een PET-scan op de kostprijs van een zorgproduct. Omdat dit in sommige gevallen een onnodig hoge kostprijs veroorzaakte, werden concrete afspraken gemaakt over de precieze indicatie waarbij een PET scan toegevoegde waarde heeft.
Het model gaf inzicht in de verdeling van de zorg die patiënten ontvingen na hun eerste polibezoek. Er was nu een nauwkeurig overzicht van de hoeveelheid diagnostiek in de vorm van radiologisch en pathologisch onderzoek dat werd verricht. Ook werd nu helder dat bijvoorbeeld 25 procent van de nieuwe patiënten een chirurgische behandeling nodig had, waarvan het in 85 procent van de gevallen om borstkanker ging. In 25 procent van de gevallen bleek na het eerste bezoek al dat het om een goedaardige aandoening ging en kon de patiënt weer opgelucht naar huis. Dit zijn belangrijke gegevens, nodig voor het optimaal inplannen en benutten van de poli- en operatiecapaciteit. Een belangrijk middel dus voor het laag houden van je toegangs- en wachttijden.
Het model geeft een gedetailleerd inzicht in de kosten op individueel patiëntniveau. Je kunt dit ter vergelijking naast de zorgproductprijs leggen, dus dat wat het ziekenhuis van de zorgverzekeraar voor het betreffende zorgproduct krijgt. Je hebt dan een belangrijk stuurmiddel in handen. Het analyseren van de bleeders, de patiënten die een hogere kostprijs hebben dan opbrengst, geeft zinvolle informatie over verbeterpotentieel in de organisatie.
Een andere discussie bij het inrichten van het nieuwe mamma-oncologische zorgpad ging over de gevolgen van het meer inzetten van physician assistants of verpleegkundig specialisten ter vervanging van de chirurg. In welke onderdelen van de processtappen is dit mogelijk en wat doet dit dan met de kosten? Ook dit is in het huidige model gelijk inzichtelijk gemaakt.
Ten slotte bleek dit model bij te dragen aan een interne check van de door het ziekenhuis gehanteerde kostprijs. Deze kostprijzen worden vaak berekend op basis van discipline overstijgende datasets en het bleek dan ook dat er in sommige gevallen sprake was van een forse onderschatting ten opzichte van de daadwerkelijke kostprijs.
In vier maanden konden we twee borstkankerzorgpaden samenvoegen tot één nieuw zorgpad voor beide ziekenhuizen. Het TDABC-model gaf het inzicht in getallen, dat de basis vormde voor het bereiken van consensus over een aantal moeilijke stappen in het zorgproces. Ook kon personeel efficiënt worden ingedeeld en was een bruikbaar stuurmiddel ontwikkeld voor procesoptimalisatie. Met als resultaat: de beste kwaliteit voor de patiënt, tegen een zo laag mogelijke prijs.
